wybrane artykuły:
PSYCHIATRIA PO DYPLOMIE 01/2018
Koncepcje teoretyczne a indywidualne doświadczenie pacjenta
TERAPIA UZALEŻNIEŃ
Koncepcje teoretyczne a indywidualne doświadczenie pacjenta – integracja podejść w terapii uzależnień
Agnieszka Kolano
Szkoła Zintegrowanej Psychoterapii Uzależnień, Uniwersytet SWPS, Wydział Zamiejscowy w Katowicach
Przywiązanie do jednej koncepcji uzależnienia, jednego paradygmatu teoretycznego albo szkoły psychoterapii często utrudnia lub nawet uniemożliwia dostrzeżenie, że problemy pacjentów związane z używaniem substancji psychoaktywnych są wynikiem ich indywidualnego i niepowtarzalnego doświadczenia.
Pomiędzy odrębnością a zacieraniem granic
Obszar psychoterapii uzależnień z jednej strony jest wyraźnie odrębną dziedziną oddziaływań leczniczych uwzględniającą specyfikę problemów pacjentów uzależnionych, z drugiej – przenika się z innymi szkołami psychoterapii. Zjawisko pewnego zacierania granic pomiędzy psychoterapią uzależnień a psychoterapią szerzej rozumianą warto poddać na wstępie krótkiej refleksji. Przejawia się ono m.in. w adaptowaniu do terapii uzależnień technik i metod charakterystycznych dla innych paradygmatów psychoterapeutycznych.
Przykładem może być popularna od kilku lat metoda terapii w duchu redukcji szkód stosowana w leczeniu osób z problemem uzależnienia i mająca swoje podstawy teoretyczne w koncepcjach psychodynamicznych.[1] Podobnie jest z dialogiem motywującym wywodzącym się z transteoretycznego modelu zmiany, który pomimo powszechnego stosowania nie jest narzędziem specyficznym dla terapii uzależnień.[2]
Innym aspektem tego zjawiska jest nieostre stawianie celów. Kiedyś było oczywiste, że terapia uzależnień koncentrowała się wokół abstynencji i psychologicznych mechanizmów uzależnienia, dzisiaj nie jest to już tak jednoznaczne. W diagnozie psychologicznej wykraczamy poza mechanizmy uzależnienia, a abstynencją lub ograniczaniem picia zajmujemy się głównie w początkowym etapie terapii. Tendencja ta wynika z wielu czynników. Rozwiązania systemowe w lecznictwie, zmiana wzorców picia i zażywania na łagodniejsze formy uzależnienia, indywidualny rozwój zawodowy terapeutów, proces szkolenia specjalistów, wzrost dostępności terapii – to tylko niektóre z nich. Zjawiska te warto poddawać refleksji, ponieważ tylko zintegrowany wewnętrznie system, program, terapeuta mogą być oparciem dla pacjenta.
„W czym mogę pomóc?”
Problem uzależnienia jest wieloaspektowy, a jego etiologia na tyle złożona, że w wyjaśnianie zjawisk z nim związanych zaangażowanych jest wiele dyscyplin naukowych. Zarówno koncepcje psychologiczno-społeczne, jak i biologiczno-medyczne poszukują odpowiedzi na pytanie o przyczyny, czynniki wyzwalające i mechanizmy podtrzymujące uzależnienie oraz dają wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego.
Niehomogeniczność zaburzeń związanych z używaniem substancji ma swoje konsekwencje. Modele leczenia pacjentów uzależnionych wywodzą się z różnych teorii i paradygmatów, dlatego terapia uzależnień posługuje się wieloma niespecyficznymi narzędziami....
Dostęp do tego artykułu
na: https://podyplomie.pl/psychiatria/29737,koncepcje-teoretyczne-a-indywidualne-doswiadczenie-pacjenta-integracja-podejsc-w-terapii
PSYCHIATRIA PO DYPLOMIE 04/2016
Redukcja szkód – zmiana w podejściu do nadużywania substancji psychoaktywnych Agnieszka Kolano
Szkoła Zintegrowanej Psychoterapii Uzależnień, Uniwersytet SWPS, Wydział Zamiejscowy w Katowicach
Od co najmniej kilku lat uznaje się, że nie tylko abstynencja, ale również redukcja szkód jest zasadnym celem w leczeniu uzależnień. Większość osób z problemem alkoholowym i narkotykowym nie potrafi bądź nie chce całkowicie zerwać z nałogiem. Programy terapeutyczne nakierowane na ograniczanie picia alkoholu i używania substancji psychoaktywnych oraz minimalizację negatywnych konsekwencji są alternatywną formą pomocy dla pacjentów gotowych na zmianę, jednak nieakceptujących abstynencji jako celu leczenia.
Szeroko rozumiana redukcja szkód to oddziaływania wobec indywidualnych osób lub wobec grupy użytkowników nakierowane na ograniczenie szkód zdrowotnych, psychologicznych i społecznych wynikających ze spożywania alkoholu lub używania narkotyków oraz poprawę funkcjonowania psychospołecznego. Początkowo cele te były realizowane przez programy substytucyjne skierowane do osób uzależnionych od opiatów, które przyjmowały narkotyki drogą iniekcji, w sposób długotrwały i destrukcyjny. Leczenie substytucyjne połączone z rozdawaniem igieł, strzykawek i prezerwatyw miało zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV oraz transmisji innych chorób zakaźnych, ale również wpłynąć na poprawę zdrowia psychicznego i funkcjonowania społecznego osób uzależnionych, które nie były w stanie zrezygnować z zażywania. W Polsce po raz pierwszy zastosowano je w 1993 roku w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, był to program eksperymentalny, którym objęto 50-osobową grupę pacjentów.[1]
W ostatnich latach stopniowo zaczęto wprowadzać model terapii nad redukcją szkód również wobec innych grup użytkowników. Obecnie w tym duchu prowadzi się programy redukcji szkód dla osób chronicznie uzależnionych i niskofunkcjonujących społecznie oraz poszerza się ofertę terapeutyczną w placówkach lecznictwa odwykowego o programy ograniczania picia jako alternatywę dla leczenia, którego celem jest abstynencja.
Od tradycyjnej terapii uzależnień do modelu redukcji szkód
Do mniej więcej połowy lat 90. powszechnie stosowaną metodą leczenia uzależnienia od alkoholu była farmakoterapia z zastosowaniem leków o działaniu awersyjnym (disulfiram). Jej celem bezpośrednim było wymuszenie abstynencji w okresie działania leku, natomiast pośrednim – okresowa poprawa funkcjonowania pacjenta związana ze stanem utrzymywania trzeźwości. Farmakoterapia uznana za nieefektywny sposób leczenia stopniowo ustępowała miejsca psychoterapii. W myśl paradygmatu uzależnienia jako choroby przyjęto, że stan ten jest permanentny i obejmuje wszystkie sfery życia pacjenta. Sam fakt powstrzymywania się od picia był niewystarczający, aby zróżnicować stan zdrowia od stanu choroby, dopiero trwała zmiana funkcjonowania psychicznego widoczna w poprawie jakości życia stanowiła zadowalający efekt leczenia. Problemy pacjenta były analizowane z perspektywy mechanizmów uzależnienia z pominięciem wglądu w osobiste znaczenie używania, a abstynencja była celem i warunkiem koniecznym leczenia oraz zachowania dobrostanu po jego zakończeniu. Jednocześnie traktowano uzależnienie jako chorobę przewlekłą, przebiegającą najczęściej z nawrotami picia, które występowały niezależnie od zastosowanej formy leczenia. Dla zwiększenia trwałości efektu terapii, jakim miała być abstynencja, często bezwzględnie zalecano korzystanie ze wsparcia środowisk samopomocowych. Farmakoterapia i psychiatria biologiczna znajdowały zastosowanie jedynie w leczeniu powikłań takich jak zespoły abstynencyjne, psychozy oraz inne zaburzenia psychiczne współistniejące z uzależnieniem i pozostawały poza głównym nurtem oddziaływań terapeutycznych.[2]
W ostatnich latach w obszarze terapii uzależnień zaszło kilka istotnych zmian. Obserwuje się zwrot w kierunku farmakoterapii z zastosowaniem leków nowej generacji (akamprozat, naltrekson, nalmefen), przy czym za metodę wiodącą nadal uznaje się psychoterapię. Dąży się do integracji różnych modeli i podejść terapeutycznych oraz stawia się mniej restrykcyjnie cele leczenia, dopuszczając pracę w kierunku ograniczania spożycia oraz redukcji szkód. Wykracza się poza koncepcję psychologicznych mechanizmów uzależnienia, w zamian mówi się o kompulsywnym używaniu substancji jako objawie wskazującym na inne problemy psychiczne. Dużą wagę przywiązuje się do indywidualizacji leczenia oraz uwzględniania autonomii pacjenta w wyborze metod i celów terapii. W planowaniu pomocy szczególnie ważne obecnie wydaje się dostrzeżenie w pacjencie nie tylko chorobowych mechanizmów autodestrukcyjnych, ale też jego możliwości do samoleczenia i rozwoju. Wynikająca z takiego rozumienia wieloproblemowa diagnoza psychologiczna skłania do indywidualizacji oddziaływań terapeutycznych od samego początku terapii.[2-4]
Ta zmiana podejścia znajduje odzwierciedlenie w założeniach modelu terapii prowadzonej w duchu redukcji szkód:
W zależności od potrzeb pacjenta wykorzystuje się różne rodzaje interwencji, nie tylko psychologicznych, ale też behawioralnych lub biologiczno-farmakologicznych.
Istotnym elementem leczenia jest wgląd w osobiste znaczenie zażywania czy picia, czyli odkrycie konkretnych powodów lub nieuświadomionych motywów, które sprawiły, że substancja stała się niezbędna pomimo występowania negatywnych konsekwencji.
Ważna jest relacja pomiędzy terapeutą a pacjentem, sojusz terapeutyczny i więź buduje się w oparciu o zaufanie do pacjenta i jego wewnętrznej siły do zdrowienia.
Poprzez uznanie autonomii pacjenta terapeuta nie przyjmuje odpowiedzialności za jego wybory dotyczące między innymi intensywności czy częstotliwości udziału w terapii.
Cel terapii jest zawsze wyznaczany przez pacjenta, dotyczy bezpośrednio ograniczania używania substancji lub zmniejszenia szkód spowodowanych używaniem.[4]
Programy ograniczania picia
W obszarze pracy terapeutycznej, której celem jest redukcja szkód, zawierają się programy ograniczania picia. Definiuje się je jako oddziaływania indywidualne lub grupowe nakierowane na wypracowanie zdyscyplinowanego wzoru konsumpcji alkoholu, zgodnego z ustalonym wspólnie z terapeutą planem picia, zawierającym zestaw zasad dotyczących używania alkoholu takich jak: ilość, częstość, kontekst, czas i miejsce.[5]
Ten kierunek terapii znajduje uzasadnienie w badaniach nad ograniczaniem picia – na ich podstawie opisano profil użytkowników, którzy mają szansę utrzymać ograniczenie w spożywaniu alkoholu bez nawrotów destrukcyjnego picia. W grupie tej znalazły się osoby, które przeżywały z powodu picia wystarczająco dużo problemów, żeby mieć powód do niepokoju, ale jednocześnie alkohol nie spowodował u nich żadnych poważnych szkód zdrowotnych; ponadto z wywiadu rodzinnego w tej grupie nie wynika, że w przeszłości występowały problemy z uzależnieniami; jak również nie są to osoby z cechami uzależnienia fizycznego, a ich problemy związane z alkoholem nie trwają dłużej niż 10 lat.[6]
Od kilku lat terapeuci uzależnień przy wykorzystaniu różnych form i metod terapii w warunkach lecznictwa odwykowego w Polsce podejmują się pracy z pacjentami, którzy nie deklarują gotowości do rezygnacji z picia bądź używania. Latem ubiegłego roku z inicjatywy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych odbyło się spotkanie zespołu ekspertów w dziedzinie terapii uzależnień z terapeutami mającymi doświadczenie w pracy nad redukcją szkód. Celem była wymiana doświadczeń oraz sformułowanie zaleceń do programów ograniczania picia. Uznano, że zasadnym celem terapii może być ograniczenie spożycia – jako efekt trwały lub przejściowy na drodze do abstynencji, w zależności od gotowości pacjenta, jego zasobów i zaawansowania choroby, jak też odróżniono oddziaływania terapeutyczne realizowane w ramach programów ograniczania picia od programów redukcji szkód, których cele są zakrojone szerzej i wykraczają poza zmianę destrukcyjnego wzorca spożycia.
Zgodnie z zaleceniami PARPA programy ograniczania picia (w skrócie POP) są kierowane zarówno do osób pijących alkohol szkodliwie, jak i uzależnionych od alkoholu, a szczególnie:
bez przeciwwskazań zdrowotnych do używania alkoholu,
nieakceptujących trwałej abstynencji jako celu terapii, w początkowej fazie uzależnienia,
z mniejszym nasileniem objawów uzależnienia,
doświadczających mniejszej ilości problemów związanych z piciem,
lepiej funkcjonujących społecznie,
młodszych.
Jednocześnie przeciwwskazaniem do udziału w POP są:
ciąża,
wszelkie zaburzenia funkcji wątroby, np. marskość, zapalenie wątroby, podwyższone stężenia enzymów wątrobowych w surowicy,
choroby metaboliczne, np. cukrzyca,
choroby układu pokarmowego, np. choroba wrzodowa, zapalenie trzustki,
choroby układu krążenia, m.in. nieustabilizowane nadciśnienie tętnicze, stan po zawale mięśnia sercowego i inne uszkodzenia mięśnia sercowego,
choroby neurologiczne, np. padaczka, stan po udarze mózgu,
niedokrwistość,
zaburzenia psychiczne, m.in. niedawno przebyte majaczenia alkoholowe lub abstynencyjne napady drgawkowe, inna przewlekła psychoza alkoholowa, znaczące zaburzenia funkcji poznawczych, w tym otępienie, psychozy nieorganiczne, np. schizofrenia czy zaburzenia afektywne,
długotrwałe przyjmowanie leków wchodzących w interakcje z alkoholem,
przeciwwskazania prawne, np. sądowy nakaz powstrzymania się od picia alkoholu. W przypadku występowania przeciwwskazań prawnych terapeuta omawia z pacjentem konsekwencje uczestniczenia w programie, pozostawiając decyzję pacjentowi.
W założeniu są to programy krótkoterminowe – ok. 12 sesji realizowanych w ciągu trzech miesięcy, prowadzonych w oparciu o techniki terapii behawioralnej i dialog motywujący. Oddziaływania terapeutyczne prowadzone w ramach POP mogą być wsparte farmakoterapią. Wskazane jest, aby pacjenci, którzy w trakcie programu rozpoczęli farmakoterapię uzależnienia od alkoholu i ją kontynuują, przez rok od zakończenia programu regularnie uczestniczyli w konsultacjach z lekarzem psychiatrą. Jeżeli pacjent nie został zakwalifikowany do programu ograniczania picia, może zostać skierowany do programu redukcji szkód lub do programu nakierowanego na abstynencję. Kwalifikując pacjenta do programu terapii, której celem jest ograniczenie spożycia, warto uwzględnić, czy w przeszłości podejmował on już próby abstynencji – jeśli komuś udawało się przez rok lub dłużej utrzymywać abstynencję, zaleca się, aby się tej metody trzymać.[7]
Akceptacja pracy terapeutycznej w kierunku ograniczania picia jest niewątpliwym postępem w myśleniu o terapii uzależnień sprzyjającym indywidualizacji leczenia oraz działającym na rzecz włączania w struktury lecznictwa odwykowego nowych grup pacjentów spożywających alkohol w sposób trwale lub okresowo destrukcyjny.
Programy redukcji szkód
Nieco inną formą pomocy terapeutycznej prowadzoną w duchu redukcji szkód są programy adresowane do osób pijących destrukcyjnie i chronicznie, nierzadko społecznie wykluczonych. Trudno powiedzieć, czy osoby te funkcjonują tak źle, ponieważ długotrwale piją, czy może do regularnego upijania się skłania je ciągła frustracja wynikająca z niemożności zaspokojenia podstawowych potrzeb. Liczne uciążliwości ich codziennej egzystencji z uwagi na obiektywnie trudne warunki socjalno-bytowe, brak więzi rodzinnych, zły stan zdrowia paradoksalnie utrudniają rezygnację z picia. Ta grupa osób obejmowana jest oddziaływaniami terapeutycznymi we współpracy z pracownikami instytucji pomocy społecznej, których celem jest minimalizowanie szkód, w szczególności zdrowotnych i społecznych spowodowanych destrukcyjnym piciem.
Programy redukcji szkód mają w tym przypadku formę oddziaływań nakierowanych na poprawę funkcjonowania psychospołecznego i są realizowane poprzez pomoc psychologiczną, materialną, wsparcie społeczne, farmakoterapię oraz pracę socjalną. Zastosowanie różnych interwencji psychologicznych, behawioralnych, farmakologicznych ma pomóc nie tyle w dążeniu do abstynencji, ile w wydłużaniu okresów niepicia lub okresów picia mniej destrukcyjnego. Uznanie faktu, że osoby chronicznie pijące w zdecydowanej większości nie są w stanie trwale zrezygnować z alkoholu, pozwala urealnić oczekiwania i postawić adekwatne cele w planowaniu pomocy.
Leczenie substytucyjne
Pisząc o redukcji szkód w leczeniu uzależnień, nie można pominąć programów leczenia substytucyjnego. Polegają one na wydawaniu ściśle i indywidualnie określonej dawki leku, który następnie jest przyjmowany w obecności personelu medycznego przy jednoczesnych oddziaływaniach psychoterapeutycznych i socjalnych.
Leki obecnie wykorzystywane w substytucji to metadon – w Polsce stosowany jako jedyny lek substytucyjny – oraz buprenorfina lub buprenorfina plus nalokson – mniej powszechnie stosowane w kilku innych krajach. Programy leczenia substytucyjnego w Polsce należą do kategorii programów wysokoprogowych – konieczna jest abstynencja od innych środków psychoaktywnych, stosuje się kontrolę abstynencji za pomocą testów, pacjenci codziennie zgłaszają się po lek, kierowane są do osób powyżej 18. r.ż. Dla porównania w innych krajach w programach substytucyjnych niskoprogowych praktykuje się wydawanie leku pacjentowi bez kontroli abstynencji, udział w terapii psychologicznej jest nieobowiązkowy, na lek substytucyjny pacjent może otrzymać receptę i przyjmować go samodzielnie. Doniesienia z badań nad optymalizacją leczenia osób uzależnionych od narkotyków przeprowadzonych w ciągu ostatnich 15 lat wskazują, że w wyniku leczenia substytucyjnego następuje poprawa stanu zdrowia psychicznego i somatycznego, natomiast rzadko poprawia się funkcjonowanie społeczne.[1] Pomimo to terapia substytucyjna od wielu lat ma swoje stałe miejsce w leczeniu osób uzależnionych.
Podsumowanie
Praca z pacjentami uzależnionymi w kierunku ograniczania picia i szerzej rozumianej redukcji szkód jest istotną zmianą, jaka zaszła w terapii uzależnień w okresie ostatnich kilku lat. Dzięki niej profesjonalna pomoc może być obecnie kierowana do coraz większej liczby pacjentów. Zróżnicowana problematyka pacjenta uzależnionego skłania do wykraczania poza paradygmat uzależnienia jako choroby, który – jak się wydaje – w sposób niewystarczający wyjaśnia przyczyny i dynamikę używania substancji. Zmiana sposobu myślenia o uzależnieniu spowodowała, że w leczeniu dąży się do integracji podejść terapeutycznych, wykorzystuje się różne rodzaje interwencji, a cel redukcji szkód stawia się na równi z abstynencją. Oprócz niewątpliwej korzyści z zaistniałych zmian, jaką jest rozszerzenie oferty terapeutycznej, za szczególnie cenne uważam podkreślenie znaczenia autonomii pacjenta i zwrócenie uwagi na relację terapeutyczną – efekt spotkania, które ma posłużyć poznaniu pacjenta, zrozumieniu jego indywidualnej problematyki i poszukiwaniu wraz z nim możliwości zmiany.
Artykuły dostepne w :
TREAPIA Uzależnienia i współuzależnienia nr3/2018
Diagnoza problemów wynikających z używania alkoholu
– Agnieszka Kolano
Proces diagnostyczny służy poznaniu pacjenta i zrozumieniu przyczyn jego problemów. Kluczowe jest tu słowo proces, ponieważ diagnoza wymaga czasu przeznaczonego przede wszystkim na obserwację i budowanie relacji oraz weryfikowanie informacji diagnostycznych
TERAPIA Uzależnienia i współuzależnienia nr: 2/2010
Było – nie minęło. Dwa lata temu czytelnicy TUiW–u mieli okazję zapoznać się z OPiLU w Zabrzu dzięki relacji opublikowanej w nr 2/2007. Dziś kadra placówki przedstawia nowy program terapeutyczny, który jest efektem integracji różnych podejść terapeutycznych i indywidualnego podejścia do pacjenta
Agnieszka Kolano